Behandling af triple-negativ brystkræft

Da kræftcellerne ved triple-negativ brystkræft ikke har nogen af de receptorer (østrogen-receptorer, progesteron-receptorer eller HER2-receptorer), der findes i kræftcellerne i andre former for brystkræft, kan man ikke medicinsk behandle med målrettet (også kaldet targeteret) behandling mod disse receptorer, sådan som man kan ved andre brystkræftformer. Til gengæld er triple-negativ brystkræft typisk meget følsom over for kemoterapi, som også har vist at mindske risikoen for sygdomstilbagefald med ca. 50 %.

Kemoterapi virker ved at slå kræftceller ihjel. Kemoterapi påvirker dog også kroppens normale celler, hvilket giver bivirkninger som hårtab, kvalme, nedsat immunforsvar og træthed. Mange får bivirkninger i dagene omkring behandlingen, men der findes gode muligheder for at forebygge og behandle bivirkninger, ligesom de fleste bivirkninger er midlertidige og forsvinder gradvist, når behandlingen er slut.

Kemoterapi er en fællesbetegnelse for forskellige typer medicin, der også kaldes cytostatika eller cellegifte. Det er forskelligt fra person til person, hvor mange eller hvor alvorlige bivirkninger, man får. Personer, som i forvejen er svækkede, har sværest ved at tåle kemoterapi. Behandlingen foregår ambulant, dvs. at man kan tage hjem efter hver behandling, og det er kun nødvendigt med indlæggelse i tilfælde af alvorlige bivirkninger. Du kan læse mere om bivirkninger til din medicinske behandling i den patientinformation, du får udleveret på kræftafdelingen.

Hvis du skal have medicinsk behandling for triple-negativ brystkræft, kan du blive tilbudt immunterapi i kombination med kemoterapi. Din kræftlæge vurderer, hvilken form for behandling, der er bedst egnet til netop dig og din sygdom.

Immunterapi hjælper kroppens naturlige immunforsvar med at bekæmpe kræften. I modsætning til f.eks. kemoterapi og målrettede terapier, som angriber kræftcellerne direkte, angriber immunterapi kræften indirekte ved at gøre kroppens naturlige immunforsvar i stand til bedre at bekæmpe kræften. Der findes forskellige former for immunterapi. I Danmark er to immunterapier godkendt i behandlingen af triple-negativ brystkræft.

Modermærkekræft i stadie III behandles med operation, hvor kræften fjernes.

Immunforsvaret er kroppens system til at bekæmpe f.eks. kræftceller.

Immunforsvaret er i stand til at indsamle information og genkende bl.a. kræftceller via indholdet

af proteiner på kræftcellens overflade. Kræftcellen er i stand til at skjule sig for immunforsvaret, som

dermed ikke vil genkende og bekæmpe kræftcellen.

Forestil dig dit immunforsvar som en kørende bil på vej mod kræftcellen for at bekæmpe den. Men kræftcellen har udviklet en undvigemekanisme – et forsvar, der tvinger bilen til at bremse. Immunterapi hjælper med at fjerne dette forsvar og giver hermed bilen mulighed for at “gasse op” og køre videre igen.

Immunterapi påvirker immunforsvaret, så det kan angribe kræftcellerne, men immunterapi kan også reagere mod kroppens raske celler, hvilket kan give bivirkninger. Almindelige bivirkninger kan være træthed, nedsat appetit, kvalme, muskel- og ledsmerter, hovedpine eller kløe i huden. Det er meget forskelligt, hvilke bivirkninger den enkelte oplever, men de fleste bivirkninger er forbigående og forsvinder gradvist efter endt behandling. Nogle bivirkninger kan være langvarige og enkelte kan blive kroniske. Du kan tale med din læge om mulige bivirkninger til din behandling.

Hvis du får medicinsk behandling forud for operation, kaldes det neoadjuverende behandling. Målet med at give medicinsk behandling inden operation er, at

• gøre knuden i brystet mindre (det kaldes også downstaging) og mindske eventuel spredning til lymfeknuder. Det medfører, at man ofte kan nøjes med en mindre omfattende operation og desuden få et pænere kosmetisk resultat.
• Vurdere om – og i hvilken grad – knuden er følsom over for den medicinske behandling. På den måde får man et bedre udgangspunkt for at anbefale eventuel yderligere medicinsk behandling efter operation.

Hvordan foregår et typisk behandlingsforløb med neoadjuverende medicinsk behandling?

Efter brystkræft-diagnosen er stillet starter behandlingsforløbet. I det følgende beskrives et typisk neoadjuverende behandlingsforløb, men det er vigtigt at understrege, at behandlingsforløbet kan variere fra person til person, og lægen fastlægger altid behandlingsforløb individuelt til den enkelte patient. Tal med din læge, hvis du har spørgsmål til dit behandlingsforløb.

Før du begynder den neoadjuverende medicinske behandling, skal du have markeret din knude i brystet og eventuelt en lymfeknude, hvis kræften har spredt sig dertil. Markeringen foregår ved, at lægen fører en lang nål ind i midten af knuden og eventuelt også i en lymfeknude og placerer en markør. Markeringen udføres af en røntgenlæge ved hjælp af ultralyd og tager ca. 20 minutter. Der findes forskellige typer markører, og ikke alle kan genfindes uden ultralyd. Derfor placeres der nogle gange endnu en markør, ved siden af den første markør, umiddelbart inden operationen, som kirurgen kan finde med et måleudstyr under operationen. På den måde kan kirurgen meget præcist finde frem til, hvor knuden sidder i brystet og hvilken lymfeknude, der eventuelt indeholdt kræft, inden der blev givet neoadjuverende behandling.

Du skal have foretaget en MR-scanning eller mammografi med ultralyd af dine bryster inden og undervejs i behandlingsforløbet for at sikre, at behandlingen fungerer som forventet.

Når du skal i gang med den medicinske behandling, henvises du til kræftafdelingen, hvor du har en samtale med kræftlægen (onkologen). Din første medicinske behandling ligger typisk to dage efter samtalen med kræftlægen, og her sidder sygeplejersken sammen med dig, mens du får behandlingen. Sygeplejersken vejleder dig også i, hvordan du tager den kvalmestillende medicin, og du får udleveret den medicin, som du skal tage for at lindre bivirkninger.

Medicinsk behandling før operation varer 20-24 uger. Behandlingen foregår på hospitalet via et drop i blodåren (det man med fagsprog kalder intravenøst). Du kan typisk tage hjem igen samme dag. Der bliver løbende taget blodprøver, som bl.a. kan vise, om du kan tåle behandlingen. Medicinen gives i serier, hvilket betyder, at man får behandling en med en eller flere ugers mellemrum.

Når den neoadjuverende behandling er overstået, bliver du tilbagehenvist til brystkirurgisk afdeling. Der skal typisk gå tre uger fra sidste medicinske behandling til operation.

Alle patienter med triple-negativ brystkræft skal som udgangspunkt opereres. Man kan enten få en brystbevarende operation (også kaldet en lumpektomi) eller få fjernet hele brystet (en mastektomi). Ganske få kan ikke opereres, hvis deres kræftsygdom er meget fremskreden ved diagnose.

Brystbevarende operation (lumpektomi) med strålebehandling

I dag anbefaler man en brystbevarende operation med efterfølgende strålebehandling som standardbehandling. Det forudsætter dog, at man kan tåle den efterfølgende strålebehandling, som hænger sammen med en brystbevarende operation. Desuden skal der være et bryst at bevare, dvs. hvis man f.eks. har flere knuder spredt i brystet, kan det muligvis ikke teknisk lade sig gøre at foretage en brystbevarende operation, og man må i stedet fjerne hele brystet. Hvis man har en mutation i et sygdomsdisponerende gen, f.eks. BRCA 1 eller BRCA 2, tilbydes man også fjernelse af hele brystet.

Ved en brystbevarende operation får man fjernet selve knuden i brystet og ca. ½ cm af det omkringliggende, sunde væv. I tilfælde, hvor man ikke længere kan se knuden i brystet, fordi kemoterapien har skrumpet det helt væk, fjerner man et område rundt om markeringen, man lagde i knuden, inden man fik kemoterapi. Efter en brystbevarende operation bliver man altid tilbudt strålebehandling.

Det kan være nødvendigt at fjerne hele brystet, hvis kræftknuden er stor i forhold til brystets størrelse, hvis der er flere kræftknuder i samme bryst eller hvis patienten ikke kan tåle den efterfølgende strålebehandling som hører med til en brystbevarende operation. Formålet med denne type operation er at sikre, at alle kræftceller er væk.

Patienter, som har en mutation i BRCA1 eller BRCA2 genet bliver oftest tilbudt at få fjernet hele brystet (mastektomi) med kræftceller. Desuden vil man også anbefale at fjerne det raske bryst som en forebyggende indsats. Grunden til at patienter med triple-negativ brystkræft og en mutation i BRCA1/2-genet tilbydes dette anderledes og mere omfattende behandlingsforløb er den forhøjede kræftrisiko, disse genmutationer medfører.

Kvinder, der får fjernet hele brystet (en mastektomi), vil have et ar hen over brystvæggen. Nogle kvinder kan få genopbygget brystet (det kaldes også en rekonstruktion af brystet) ved den samme operation, hvor brystet fjernes. Andre kan få rekonstrueret brystet ved en senere operation, men det afhænger af flere faktorer. Det er lægen, der afgør om en rekonstruktion af brystet er en mulighed. Du kan læse mere om rekonstruktion af brystet i afsnittet her Rekonstruktion – det er dit valg

Både en brystbevarende operation (lumpektomi) og en fjernelse af hele brystet (mastektomi) foregår i fuld narkose, så man møder fastende om morgenen og går typisk hjem samme eftermiddag (4-6 timer efter operationen). Man har ikke særlig ondt efterfølgende, og de fleste kan klare sig med paracetamol som smertelindring. Dagen efter operationen må man gerne lave dagligdagsaktiviteter som f.eks. at gå en tur.

Ved brystkræftoperationen undersøger man også, om der er spredning til lymfeknuderne i armhulen. Ved at bruge sentinel node-metoden sikrer man, at man ikke fjerner flere lymfeknuder end nødvendigt. Dette er for at mindske risikoen for hævelse af armen (lymfødem), smerter samt nedsat bevægelighed i arm og skulder.

I første omgang fjerner lægen én eller ganske få skildvagtslymfeknuder, som er de lymfeknuder, der sidder nærmest knuden i brystet. Hvis du har fået markeret en kræftholdig lymfeknude før den neoadjuverende behandling fjernes denne også. Skildvagtslymfeknuden og den markerede lymfeknude undersøges i et mikroskop, og hvis der ikke er tegn på kræftceller, er det ikke nødvendigt at fjerne flere lymfeknuder. Det kan også ske, at man kan se arvæv efter tidligere spredning til lymfeknuderne, som er fjernet af den kemoterapi, man har fået inden operationen (den neoadjuverende behandling). I disse tilfælde fjerner man ikke flere lymfeknuder, men giver strålebehandling efter operation. Hvis man finder kræftceller i skildvagtslymfeknuden, fjernes resten af lymfeknuderne i armhulen (det kaldes aksilrømning) for at fjerne eventuel kræftspredning til andre lymfeknuder, og man giver også efterfølgende strålebehandling.

For ca. 15 % af patienterne er det nødvendigt at foretage en ny operation, fordi man ikke har fået fjernet tilstrækkeligt væv ved den første operation. I andre tilfælde skal man genopereres, hvis man finder kræftceller i lymfeknuderne og skal have fjernet resten af lymfeknuderne i armhulen (det kaldes også aksilrømning).

Nogle uger efter operationen kommer du til en samtale, hvor lægen gennemgår resultatet af operationen og det videre forløb planlægges. Afhængigt af om du har fået en brystbevarende operation eller fjernet hele brystet, om der er spredning til lymfeknuder og hvorvidt der er resterende kræftceller i dit bryst, vil du kunne blive anbefalet strålebehandling og/eller supplerende efterbehandling.

Strålebehandling gives efter operation, men kan ligge før den eventuelle supplerende kemoterapi. Du får som regel strålebehandling 5 dage om ugen i 3 uger. Det gør ikke ondt at få strålebehandling og tager ca. 15 minutter pr. gang. Målet med strålebehandlingen er at slå eventuelle kræftceller ihjel, som kan være tilbage efter operationen samt nedsætte risikoen for tilbagefald.

Du vil altid få tilbudt strålebehandling efter en brystbevarende operation (lumpektomi), og hvis der efter fjernelse af hele brystet (mastektomi) er tegn på spredning til lymfeknuderne.

Efter operationen kan man give medicinsk behandling, når operationssåret er helet. Målet med medicinsk behandling efter operation (det der også kaldes adjuverende behandling) er at nedsætte risikoen for, at kræften vender tilbage. Den medicinske efterbehandling kan bestå af flere typer medicin.

Når din behandling er afsluttet, vil du typisk indgå i et kontrolforløb, som kan bestå af lægesamtaler, typisk efter henholdsvis 3 måneder, 6 måneder og 1 år. Efterfølgende har du et åbent forløb op til 10 år efter operationen. Det betyder, at du altid kan kontakte kræftafdelingen, hvis du får nye symptomer, som du mistænker, kan have en sammenhæng med brystkræftsygdommen. Det kan f.eks. være du mærker nye knuder, en infektion i brystet, som ikke umiddelbart kan forklares, eller du på anden vis ”skranter”. Du får udleveret en vejledning og kan tale med din læge om, hvad du skal være opmærksom på.

Afhængigt af hvilken type operation du har fået, og hvor gammel du er, bliver du tilbudt mammografi-undersøgelse. Hvis du har fået brystbevarende operation og er under 50 år, bliver du tilbudt en årlig mammografi med ultralyd. Hvis du er 50 år eller ældre og har fået en brystbevarende operation, får du en mammografi med ultralyd 18 måneder efter operationen, og derefter følger du typisk screeningsprogrammet med mammografi alene hvert 2. år frem til 80-års alderen.

Nogle oplever fysiske og psykiske senfølger af deres kræftbehandling som for eksempel træthed, søvnforstyrrelser, smerter og lymfødem (hævelse i armen) samt frygt for tilbagefald og depression.

Senfølgeklinikker er så småt begyndt at komme, men det er stadig primært kommunale tilbud om rehabilitering. Det anbefales, at du taler med din praktiserende læge eller psykologerne hos Kræftens Bekæmpelse, hvis du oplever at føle dig deprimeret eller angst.

Kvinder, der diagnosticeres med triple-negativ brystkræft skal tage stilling til en række ting, også omkring deres bryster. Hvis man har fået fjernet hele sit bryst (mastektomi), kan man i mange tilfælde få en rekonstruktion, hvor brystet genskabes. Det er ikke alle kvinder, der har mulighed for at få en rekonstruktion. Det er noget, der skal vurderes individuelt. Og det er i alle tilfælde en personlig beslutning, om man ønsker en rekonstruktion af brystet eller ej. Nogle kvinder vælger rekonstruktionen fra og har det bedst med det ’flade valg’. Det vigtigste er, at man vælger det, der føles rigtigt for én selv.

En rekonstruktion er ikke noget, man bare lige gør. Det er en stor operation, og der er restriktioner i forhold til, hvordan man må bevæge sig i tiden efter en rekonstruktion. Stråleterapi øger desuden risikoen for komplikationer så det er kun patienter, som ikke skal have stråleterapi, der kan få en rekonstruktion i forbindelse med deres operation. Hvis man skal have stråleterapi efter operationen, skal man derfor vente 6 måneder, før plastikkirurgen kan rekonstruere brystet. Der er flere måder at genopbygge brystet på: Lægen kan operere en protese ind bagved eller foran brystmusklen eller bruge hud og væv fra andre dele af kroppen (f.eks. ryg eller mave). Du kan tale med en plastikkirurg om, hvilken metode der er bedst for netop dig, hvis du er blevet tilbudt en rekonstruktion.

Hvis man har været igennem en større operation, hvor man har fået fjernet sit bryst, er det naturligt at føle sig overvældet, og man skal vænne sig til et nyt kropsbillede. Men det kan samtidig virke uoverskueligt at skulle igennem endnu en operation for at genskabe brystet. Det er en plastikkirurg, der laver rekonstruktionen, og det kan gøres flere år efter, at man er opereret for brystkræft. Man må gerne ombestemme sig, hvis man i første omgang har sagt nej tak til en rekonstruktion.